Verschlechterungen in der Ausbildung gefährden die Versorgungsqualität – Paradigmenwechsel in der Schlaganfallbehandlung
Statement Prim.a Univ.-Doz.in Dr.in Elisabeth Fertl, Präsidentin der ÖGN; Vorständin der Neurologischen Abteilung, Krankenanstalt Rudolfstiftung, Wien; Gastprofessorin der Medizinischen Universität Wien
Ich freue mich, Sie wieder im Vorfeld unserer Jahrestagung begrüßen zu dürfen. Wie immer wollen wir diesen Anlass nutzen, um Sie über die bevorstehende Jahrestagung der ÖGN, aber auch über aktuelle Entwicklungen in unserem Fach zu informieren. Der Präsident der diesjährigen Tagung, Prim. Dr. Tim von Oertzen, wird Ihnen einiges über das Tagungsprogramm und besonders das Schwerpunktthema Epilepsie berichten. Zu den vielversprechenden neuen Ansätzen in der Neuro-Onkologie wird Ihnen Frau Dr. Wagner vom Kepleruniklinikum berichten.
Es gibt wenige Bereiche in der Medizin, in denen während der letzten beiden Jahrzehnte eine derart rasante Entwicklung stattgefunden hat wie in der Neurologie. Die wichtigste wird uns in vielfältiger Form quer durch die Tagung begleiten: Wie zahlreiche Vorträge und Sitzungen zeigen werden, hat sich die Neurologie in den letzten Jahren von einem rein diagnostischen Spezialfach in ein Akutversorgungsfach gewandelt. Das beste Beispiel dafür ist der Schlaganfall, wo wir dank vieler neuer Erkenntnisse und des in Österreich vorbildlichen Stroke-Unit-Netzwerks, erhebliche Fortschritte erzielen konnten.
Natürlich braucht es in einer perfekten neurologischen Versorgungskette gut funktionierende Schnittstellen. Das fängt bei der Laieninformation über das richtige Verhalten im Akutfall an, geht über ein Grundverständnis bei Allgemeinmedizinern und einem erweiterten Basiswissen bei anderen Fachärzten wie beispielsweise Augenärzten oder Chirurgen.
Weniger neurologische Grundausbildung für Allgemeinmediziner
Leider ist dieses wichtige Zusammenspiel gefährdet. Mit der 2015 in Kraft getretenen Ärzteausbildungsordnung wurde die Neurologie in der Ausbildung zum Allgemeinmediziner als Pflichtfach abgeschafft. Seither kann das alltagsrelevante Fach Neurologie vom angehenden Allgemeinmediziner nur mehr als Wahlfach gewählt werden. Wir haben mehrfach vor gefährlichen Wissenslücken der zukünftigen Ärzteschaft gewarnt – und sehen unsere Befürchtungen leider zunehmend bestätigt. Die Erfahrungen zeigen uns, dass angehende Allgemeinmediziner tatsächlich kaum mit der Neurologie in Berührung kommen.
Darauf müssen wir dringend reagieren. Wir brauchen eine Novelle zur Ausbildungsordnung, die sicherstellt, dass künftig wieder jeder Allgemeinmediziner neurologische Erfahrungen und Fertigkeiten vermittelt bekommt. Schließlich leiden bereits heute mehr Menschen an einer neurologischen Erkrankung als an Atemwegserkrankungen, gastrointestinalen Störungen oder Krebs.
Neurointensivmedizin – quo vadis?
Eine ähnliche Problemstellung haben wir auch in einem anderen Teilbereich des Faches. Wir sind zu Recht stolz darauf, dass es in Österreich sieben spezialisierte Intensivstationen mit insgesamt 60 Betten gibt, wo Patienten mit komplexen neurologischen Erkrankungen wie Status epilepticus, Meningoenzephalitis, Schädel-Hirntraumen, schweren Schlaganfällen oder auch schweren neuromuskulären Erkrankungen behandelt werden. Deshalb gab es mit gutem Grund seit 1994 die Zusatzausbildung „Neurointensivmedizin“. Für diese Spezialisierung in der Neurologie und Neurochirurgie wird nun im Rahmen der Ärzte-Ausbildungsordnung 2015 von Spitalsträgern und der Gesundheitspolitik kein Bedarf gesehen! Dies scheint pekuniäre und strukturelle Hintergründe zu haben und bewirkt längerfristig das Ende der Neurointensivstationen in Österreich. Das bedeutet einerseits eine massive Benachteiligung dieser schwerstkranken Patienten und gleichzeitig die Vernichtung von Expertise. Darüberhinaus fördert diese Vorgangsweise den „brain drain“ von Ärzten in die Nachbarländer, weil es dort sowohl die Spezialisierung als auch Neurointensivstationen weiterhin gibt.
In diesem Punkt müssen wir als Fachgesellschaft die Aufmerksamkeit der Bevölkerung und der Politik heben, weil sonst bald ein unwiderbringlicher Rückschritt in der Versorgungsqualität von neurologischen Patienten in österreichischen Spitälern die Folge wäre.
Akutfach Neurologie
Neben der beschriebenen Schlaganfall-Akutversorgung zeigt sich im deutschsprachigen Raum seit Jahren die massiv zunehmende Aufgabe von Neurologen in zentralen Notaufnahmen der Spitäler: Patienten mit akuten neurologischen Symptomen machen im deutschsprachigen Raum etwa 20 bis 30 Prozent der Patienten in den zentralen Notaufnahmen aus. Die Beobachtungsstudie eines niederösterreichischen Schwerpunktkrankenhauses zeigte, dass mehr als die Hälfte dieser Patienten mit neurologischen Leitsymptomen nicht mit der Rettung, sondern selbst bzw. mit Angehörigen in die Notaufnahme kamen.
Ähnlich wie in Deutschland werden mittlerweile in Österreich bis zu 90 Prozent aller stationären Patienten einer neurologischen Abteilung ungeplant als Notfälle aufgenommen. Es gibt grossen Druck zur Verkürzung der stationären Liegedauer, was bei den oft komplexen neurologischen Patienten nicht mit medizinischer Qualität vereinbar ist.
Die Akutversorgung der Neurologie findet fast ausschliesslich in Spitalsambulanzen rund um die Uhr statt, weil die Wartezeiten auf einen Facharzt-Termin im niedergelassenen Bereich wochenlang sind. Die Ansprüche an interdisziplinäre Diagnostik sind durch den rasanten medizinischen Fortschritt so angewachsen, dass eine neurologische Akutversorgung im niedergelassenen Bereich mit den realen Strukturen auch kaum machbar wäre. Somit müssen die Ressourcen der Spitäler mit diesem Trend mitwachsen, und auch die Ausbildung des medizinischen Nachwuchses muss dieser Entwicklung Rechnung tragen.
Bei dieser Jahrestagung haben wir deshalb den Fachschwerpunkt „Akutneurologie“ gesetzt und auch mehrere Initiativen für Jung-Neurologen ins Leben gerufen. Wir verlangen von allen anderen medizinischen Sonderfächern, den Spitalsträgern und auch der Öffentlichkeit eine breitere Wertschätzung unserer akutmedizinischen Leistungen – auch abseits der Schlaganfallversorgung – die dann auch in erkennbaren Ressourcen ihren Ausdruck finden muss!
Paradigmenwechsel in der Schlaganfallbehandlung
Wie groß der Bedarf an ständiger Nachjustierung der vorhandenen Strukturen ist, zeigt nicht zuletzt der bevorstehende Paradigmenwechsel in der Schlaganfallbehandlung. Mit der Thrombektomie, bei der Blutgerinnsel im Gehirn mechanisch entfernt werden, haben wir seit einigen Jahren die Möglichkeit, auch größere Gefäßverschlüsse zu entfernen. Bisher galt dabei die Maxime, dass eine erfolgreiche Behandlung nur in einem Zeitfenster von sechs bis acht Stunden nach dem Schlaganfall möglich sei.
Schlaganfall-Patienten auch noch nach 24 Stunden rettbar
Gleich zwei Studien belegen nun, dass eine solche Behandlung auch bis zu 24 Stunden nach dem Ereignis erfolgreich sein kann. Die wichtigste Voraussetzung dafür ist, dass wir die bildgebende Diagnostik erweitern: Während wir bisher nur sehen mussten, ob der für den Schlaganfall verantwortliche Thrombus in einem Bereich der Hirnarterien sitzt, der mit dem Katheter erreicht werden kann, müssen wir bei sehr spät einsetzender Behandlung zusätzlich herausfinden, ob die betroffenen Gehirnteile noch zu retten oder bereits abgestorben sind.
In den USA haben diese neuen Erkenntnisse dazu geführt, dass das Zeitfenster für eine endovaskuläre Therapie in den Guidelines der American Heart Association bereits erweitert wurde. In Europas ist das noch nicht der Fall, aber es ist absehbar, dass es auch hier in diese Richtung gehen wird. Das wird die Zahl der Schlaganfallpatienten, die wir retten und denen wir ein Leben mit Behinderungen ersparen können, deutlich erhöhen.
Das ist erfreulich, zwingt uns aber nicht nur zu medizinischen, sondern auch technischen – und datenschutztechnischen – Anpassungen. Allerdings können heute noch nicht alle Patienten von der für solche Fälle zwingenden erweiterten Bildgebungsdiagnostik profitieren. Dem stehen zum Beispiel technische Hürden entgegen, Bilder von zwischen Bundesländern oder Krankenhausträgern auszutauschen. Wenn wir die neuen Chancen für unsere Patientinnen und Patienten nutzen wollen, müssen wir hier rechtzeitig für entsprechende Rahmenbedingungen sorgen.
Pressekonferenz zur ÖGN 2018 durch Präsidentin Prim.a Univ.-Doz.in Dr.in Elisabeth Fertl, Prim. Priv.-Doz. Dr. Tim von Oertzen, OÄ Dr. in Judith Wagner über Aktuelles zum Schlaganfall, Epilepsie, Neuroonkologie und Facharztausbildung
Quellen: Thrombektomie im Zeitfenster zwischen 6 und 24 Stunden: die DAWN-Studie, Springer Medizin InFo Neurologie (2018) 20: 15. https://doi.org/10.1007/s15005-018-2463-7; Thrombectomy for Stroke at 6 to 16 Hours with Selection by Perfusion Imaging. New England Journal of Medicine 2018; doi: 10.1056/NEJMoa1713973; ÖGN-Positionspapier (November 2016): Versorgung neurologischer Notfälle
in der zentralen Notaufnahme; Bösl, Klein: Neurologie in der Notaufnahme, Nervenarzt 2017 · 88:585–586
DOI 10.1007/s00115-017-0340-0
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