16. Neuroimaging Akademie Schlaganfall der ÖGN — 17.01.2019

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Welt-Schlaganfall-Tag 24. 10. 2018

Nie zu früh, nie zu spät: Schlaganfall-Prävention ist in jedem Alter ein Thema





Statement OÄ Doz. Dr. Julia Ferrari, Abteilung für Neurologie, Neurologische Rehabilitation und Akutgeriatrie, Krankenhaus der Barmherzigen Brüder, Wien.

PK zum Welt-Schlaganfall-Tag; 24. 10. 2018, Michl’s Social Club, Wien





Schlaganfällen kann in vielen Fällen vorgebeugt werden. Eine entsprechende Lebensstilumstellung senkt zugleich auch die Risiken für Herz-Kreislauferkrankungen und vaskuläre Demenz.

Ein erheblicher Anteil der rund 24.000 jährlichen Schlaganfälle in Österreich wäre vermeidbar. In den meisten Fällen lassen sich die Risikofaktoren bereits lange vor dem Schlaganfall identifizieren. Sie sind beeinflussbar durch eine konsequente Behandlung und die Umstellung auf einen gesunden Lebensstil. Die gute Nachricht aber: Wir können anhand des Österreichischen Stroke Unit Registers zeigen, dass sich das mittlere Schlaganfall-Alter über die letzten Jahre immer weiter in das höhere Lebensalter verschiebt.

Wie die INTERSTROKE-Studie zeigt, sind zehn Risikofaktoren für 90 Prozent aller Schlaganfälle weltweit verantwortlich: Bluthochdruck, Bewegungsmangel, ungünstige Blutfettwerte, Ernährung, das Verhältnis von Taillen- und Hüftumfang, Rauchen, psychosoziale Faktoren, Alkohol, kardiale Erkrankungen und Diabetes.

Kein Rückgang der zentralen Risikofaktoren in Österreich

Das seit Jahren geführte „Stroke Unit Register“ liefert uns Daten von mehr als 150.000 Schlaganfällen. Dadurch sind wir in der Lage, die wichtigsten Risikofaktoren in Österreich zu erkennen: 79 Prozent aller Betroffenen hatten einen zu hohen Blutdruck. 54 Prozent wiesen ungünstige Blutfettwerte auf. Vorhofflimmern war bei 26 Prozent bekannt oder wurde neu diagnostiziert. 18 Prozent waren Raucherinnen bzw. Raucher. Vom Rauchen abgesehen sind diese Haupt-Risikofaktoren in den letzten Jahren leider kaum zurückgegangen. Für eine verbesserte Schlaganfall-Prävention muss daher verstärkt auf Aufklärung gesetzt werden.

Was das Schlaganfallsrisiko senken könnte

Es gibt eine Reihe von Maßnahmen, die nachweislich die Zahl der Schlaganfälle senken kann:

Die konsequente Umsetzung von fünf Lebenstilmaßnahmen (Nikotinkarenz, BMI <25 kg/m2, regelmäßige körperliche Aktivität, geringer Alkoholkonsum, gesunde Ernährung) kann das Risiko für einen Schlaganfall um bis zu 80 Prozent senken. Dies wurde in der “Nurses’ Health-Studie” und der „Health Professionals“ Follow-up-Studie mit über 40.000 männlichen und über 70.000 weiblichen Teilnehmern untersucht.

Bluthochdruck ist populationsbezogen der häufigste Risikofaktor. Dieser sollte öfter erkannt und auch nachhaltig behandelt werden: Wie eine Metaanalyse zeigt, lässt sich das Schlaganfallrisiko allein damit um 32 Prozent reduzieren.

Die frühzeitige Erkennung und Behandlung von Vorhofflimmern und die Behandlung mit innovativen blutverdünnenden Substanzen (NOAKs) senkt ebenfalls die Schlaganfallrate in dieser Risikogruppe erheblich. Auch hier gibt es aus österreichischer Sicht ein positives Ergebnis: Diese Therapie erhalten immer mehr Österreicherinnen und Österreicher (aktuell etwa 220.000 Personen).

Nichtrauchen ist eine weitere wichtige Maßnahme der Schlaganfallprävention. Was ein genereller Rauchstopp bringen kann, zeigte sich etwa im US-Bundesstaat Arizona: Nachdem das Rauchen dort in allen öffentlichen Gebäuden, an Arbeitsplätzen und in Restaurants verboten worden war, gingen die Schlaganfallraten um 14 Prozent zurück.

Nur durch den Einfluss der Statine konnte z.B. bei Patienten mit asymptomatischen Karotisstenosen das Risko für einen Schaganfall von drei Prozent in den 80er Jahren auf aktuell unter 0,5 Prozent gesenkt werden. Wir wissen, dass es Menschen gibt, die diese Medikamente nicht vertragen, für diese gibt es jetzt zusätzlich innovative Medikamente, die PCSK9 Inhibitoren, mit denen sich das LDL-Cholesterin dauerhaft wirksam senken lässt.

Die Umstellung auf einen gesunden Lebensstil ist auch deshalb so wichtig, weil zwischen kardiovaskulären Erkrankungen, Schlaganfall und vaskulärer Demenz enge Verbindungen bestehen und diese dieselben Risikofaktoren haben. Vaskuläre Demenz, die durch Durchblutungsstörungen im Gehirn wie bei einem Schlaganfall entsteht, ist nach Alzheimer die zweithäufigste einzelne Ursache von Demenz. Und noch eine wichtige Botschaft: Die erfolgreiche Beseitigung/Behandlung der vaskulären Risikofaktoren verschiebt das Manifestationsalter einer Alzheimer-Demenz in das höhere Lebensalter (ca. fünf Jahre).

Nie zu früh oder zu spät für Prävention

Eine neue Studie (Williamson et al.) zeigt, wie wichtig eine optimale kardiovaskuläre Gesundheit bereits in jungen Jahren ist: Sie verbessert die zerebrale Durchblutung und hilft, subklinische Läsionen in der weißen Gehirnmasse zu vermeiden. Erhöhte Risikofaktoren für Herz- und Kreislauferkrankungen führen hingegen bereits früh im Leben zu einer Verminderung der Dichte der Gehirngefäße und zu einer schlechteren Durchblutung des Gehirns. Risikofaktoren vermeiden oder bereits bestehende Gesundheitsrisiken beseitigen kann also nicht früh genug beginnen.

Eine weitere aktuelle Studie (Samieri et al.) beobachtete einen starken Zusammenhang zwischen der kardiovaskulären Gesundheit und beginnender Demenz und stellte fest, dass dieser Zusammenhang auch noch zwischen dem 70. und 80. Lebensjahr für den Beginn und den Entwicklungsverlauf von Demenz entscheidend ist.

Die vorhandenen Evidenzen legen also nahe, dass es nie zu früh oder zu spät ist, um das Gehirn lebenslang gesund zu erhalten, das Demenzrisiko zu senken und einen herzgesunden Lebensstil zu finden. Das bedeutet: nicht Rauchen, gesunde Ernährung, normales Gewicht halten, Blutdruck, Cholesterinspiegel sowie Glukose-Insulin-Spiegel niedrig halten. Für die Gehirngesundheit ist es außerdem wichtig, in Bewegung zu bleiben. Darauf haben wir kürzlich mit dem „Fit for Brain“-Lauf hingewiesen.

Quellen:

O’Donnell et al. Global and regional effects of potentially modifiable risk factors associated with acute stroke in 32 countries (INTERSTROKE): a case-control study. The Lancet 2016, 388: 761-773

Neter et al. Influence of weight reduction on blood pressure: a meta-analysis of randomized controlled trials. Hypertension. 2003;42:878–884

Herman et al. Hospital admissions for acute myocardial infarction,angina, stroke, and asthma after implementation of Arizona’s comprehensive statewide smoking ban. Am J Public Health. 2011;101:491–496.

Jeffrey L. Saver, MD; Mary Cushman, MD, MSc: Striving for Ideal Cardiovascular and Brain Health. It Is Never Too Early or Too Late JAMA August 21, 2018 Volume 320, Number 7, 645-647

Williamson W, Lewandowski AJ, Forkert ND, et al. Association of cardiovascular risk factors with MRI indices of cerebrovascular structure and function and white matter hyperintensities in young adults [published August 21, 2018]. JAMA. doi:10.1001/jama.2018.11498

Samieri C, Perier M-C, Gaye B, et al. Association of cardiovascular health level in older age with cognitive decline and incident dementia [published August 21, 2018]. JAMA. doi:10.1001/jama.2018.11499



Stroke Units und endovaskuläre Zentren in Österreich





Statement Prim.a Univ.-Doz.in Dr.in Elisabeth Fertl, Past-Präsidentin der ÖGN; Vorständin der Neurologischen Abteilung, Krankenanstalt Rudolfstiftung, Wien; Gastprofessorin der Medizinischen Universität Wien.

PK zum Welt-Schlaganfall-Tag; 24. 10. 2018, Michl’s Social Club, Wien





Die Schlaganfallakutversorgung in Österreich ist im internationalen Vergleich vorbildlich im Hinblick auf Stroke Units und endovaskulären Zentren. Für die Zukunft muss diese Qualität erhalten und laufend an die sich ändernden wissenschaftlichen, technischen und ökonomischen Voraussetzungen angepasst werden. Das dichte Versorgungsnetz scheint gerade in Wien nach aktuellem Planungsstand eine Lücke zu bekommen.

Seit 2003 gibt es in Österreich für die Versorgung von akuten Schlaganfällen „Stroke Units“, wobei nun das Netzwerk als flächendeckend dicht zu bezeichnen und auch die 24/7-Verfügbarkeit von endovaskulären Zentren gewährleistet ist. Im Österreichischen Strukturplan Gesundheit wurden zuletzt 2017 die Kriterien für die Strukturqualität der Stroke Units aktualisiert und auch erstmals ein interdisziplinäres Expertisezentrum namens „endovaskuläre Neurointervention“ definiert. Eine Stroke Unit muss verpflichtend einer neurologischen Abteilung angeschlossen sein. Sie muss jeden Tag rund um die Uhr verfügbar und innerhalb von maximal 60 Minuten erreichbar sein, und umfasst einen Versorgungsbereich von mindestens 200.000 Einwohnern.

Die Aufgabe einer Stroke Unit liegt in der Aufnahme und multimodalen Überwachung von Akutpatienten mit Verdacht auf Schlaganfall. Durch ein multiprofessionelles Team werden dort der klinische Zustand des Kranken und seine Vitalparameter überwacht, häufige Begleiterkrankungen und Komplikationen werden frühzeitig erkannt und behandelt. Weiters erfolgt eine Frührehabilitation im Hinblick auf Schlucken und Mobilisation. Die mittlere Aufenthaltsdauer auf diesen Schlaganfall-Überwachungsstationen liegt österreichweit bei etwa drei Tagen.

Die Eckpfeiler der Behandlung auf einer Stroke Unit sind die Verabreichung der systemischen Thrombolyse zur Wiedereröffnung des verschlossenen Gehirngefäßes. Dafür kommen nur ausgewählte Patienten in Frage, wobei Österreich mit einer durchschnittlichen Thrombolyse-Rate von 18 Prozent im oberen Feld in Europa liegt. Multimodales Monitoring, Frührehabilitation und Behandlung von Komplikationen werden bei allen Patienten angewandt. Dies führt in Summe zu weniger Todesfällen und weniger Behinderung nach akuten Schlaganfällen (De Sousa et al., 2018).

Die Arbeit der Stroke Units in Österreich ist zwar im internationalen Vergleich sehr gut, muss aber beständig weiter verbessert werden. Die European Stroke Organisation hat etwa zum Weltschlaganfalltag das Ziel formuliert, dass 90 Prozent aller Schlaganfallpatienten in Europa bis zum Jahr 2030 von einer Stroke Unit aufgenommen werden. Diese Vorgabe haben wir in Österreich noch nicht erreicht. Darüber hinaus scheint nun in Wien eine ernsthafte Versorgungslücke im Stroke-Unit-Netzwerk zu entstehen – vor diesem Zustand hat die ÖGN seit Jahren gewarnt.

Stroke Unit hat auch „Kümmererfunktion“

Stroke Units tragen wesentlich dazu bei, dass mehr Menschen Schlaganfälle überleben und danach weniger Behinderungen davontragen. Wie eine aktuelle deutsche Studie zum Qualitätsmanagement zeigt (Nabavi et al., 2018), muss sich eine Stroke Unit aber nicht nur um die Patienten kümmern, sondern hat zusätzlich noch eine sogenannte „Kümmerer-Funktion“: Sie muss auch dafür sorgen, dass der gesamte Versorgungsprozess optimal läuft: die Zusammenarbeit innerhalb des Krankenhauses, die Netzwerke außerhalb des Spitals, die Organisation des Rettungswesens, das Qualitätsmanagement, Wissenschaft und Entwicklung, Fort- und Weiterbildung, die Nachsorge sowie die Öffentlichkeitsarbeit (siehe Abbildung). Hier gibt es ständig Optimierungs-Möglichkeiten.

„Stroke Mimic“ – sieht aus wie Schlaganfall, ist aber keiner

Tritt plötzlich eine halbseitige Lähmung auf, so handelt es sich sehr wahrscheinlich um einen Schlaganfall. Es gibt aber auch andere Krankheitsursachen für so ein klinisches Bild, die erst nach dem Ablauf der gesamten Diagnostik in der Stroke Unit bekannt werden. Wenn das klinische Erscheinungsbild wie ein Schlaganfall aussieht, aber den Untersuchungsergebnissen zufolge keiner ist, so nennt man das „Stroke Mimic“. International sind zwischen 20 und 25 Prozent der Patienten, die auf den Stroke Units liegen, von „Stroke Mimic“ betroffen. Steigt der Anteil dieser Patienten über 25 Prozent, so ist das ein Anzeichen, dass etwas mit der Qualität der Stroke Unit nicht stimmt: Entweder wird sie falsch genützt oder es gibt zu wenige Stroke Unit Betten. Selbstverständlich wollen wir, dass Patienten mit Schlaganfallverdacht sofort zu den Stroke Units kommen, aber bei der Kapazitätsplanung müssen immer auch die „Stroke Mimic“-Patienten mitberechnet werden.

Endovaskuläre Zentren

Auch die Schlaganfallzentren, in denen die endovaskuläre Thrombektomie durchgeführt werden kann, wurden im ÖSG von 2017 erstmals definiert. Demnach muss ein Zentrum für „endovaskuläre Neurointervention“ bestimmte Strukturqualitätskriterien erfüllen – von der Anzahl der Ärztinnen und Ärzte, der Angiografie, der Neurochirurgie bis hin zur Intensivstation. Ein wesentlicher Punkt besteht hier in der Zusammenarbeit mit der Radiologie und Neurochirurgie. Die Neurochirurgie wird einerseits beim Schlaganfallpatienten für seltene Notfälle benötigt, sie bringt aber auch Patienten zum interventionellen Radiologen. Das ist wichtig, weil jene Radiologen, die Angiografien durchführen, eine gewisse Mindestzahl dieser Untersuchungen machen müssen, damit sie ihre speziellen Fertigkeiten erhalten können. Somit kommen die Patienten also von zwei Seiten zum endovaskulären Neurointerventionszentrum: von der Thrombektomie bei akuten zerebralen Großgefässverschlüssen und von der Neurochirurgie bei Aneurysmen und Malformationen an den Hirngefäßen.

Neues Netzwerk für Teleradiologie in Ostösterreich

Wie die DAWN Studie gezeigt hat, kann man das Zeitfenster für die Thrombektomie erweitern, wenn eine ausgklügelte Bildgebung zur Verfügung steht. Somit wird die neue Behandlungsmöglichkeit der Thrombektomie bei Schlaganfall zu einem Motor für die Etablierung von Netzwerken für Teleradiologie. Dies ist eine große Herausforderung für das österreichische Spitalswesen, da hier Bundesländergrenzen überwunden und unterschiedliche Kostenträger zusammenspielen müssen. In Ostösterreich – Wien, Niederösterreich und dem Nordburgenland – ist es nun gelungen, ein teleradiologisches Netzwerk zu etablieren, in dem die verschiedenen Krankenhäuser, die Kostenträger und die Bundesländer so vernetzt sind, dass Bilder vom Zuweiser an das diensthabende endovaskuläre Interventionszentrum geschickt werden können. Die positiven Entwicklungen in der Schlaganfall-Behandlung zeigen aber auch, dass die Gesundheitsplanung ständig an den wissenschaftlichen Fortschritt angepasst werden muss.

Quellen:

Gesundheit Österreich GmbH (GÖG) im Auftrag der Bundesgesundheitsagentur: Österreichischer Strukturplan Gesundheit 2017 inklusive Großgeräteplan gemäß Beschluss der Bundes-Zielsteuerungskommission vom 30. Juni 2017

De Sousa D, et al. Access to and delivery of acute ischemic stroke treatments: A survey of national scientific societies and stroke experts in 44 Eurpean countries. Eur Stroke J 2018;0(0):1-16.

R.G. Nogueira, A.P. Jadhav, D.C. Haussen, A. Bonafe et al (for the DAWN Trial Investigators): Thrombectomy 6 to 24 Hours after Stroke with a Mismatch between Deficit and Infarct. The new england journal of medicine. DOI: 10.1056/NEJMoa1706442

D. G. Nabavi, M. Ossenbrink, O. Busse: Qualitätsmanagement in der Stroke Unit. Akt Neurol DOI: 10.1055/a-0642-1803



Mechanische Beseitigung von Hirn-Thrombosen setzt sich in Österreich durch, das Zeitfenster wird größer – Rettungssanitäter sollen lernen, schwere Schlaganfälle gleich zu erkennen





Statement Prim. Univ.-Prof. Dr. Wilfried Lang, Leiter Abteilung für Neurologie, neurologische Rehabilitation und Akutgeriatrie, Barmherzige Brüder Krankenhaus Wien.

PK zum Welt-Schlaganfall-Tag; 24. 10. 2018, Michl’s Social Club, Wien





Die mechanische Beseitigung von Thrombosen mittels endovaskulärer Therapie ist bei schweren Schlaganfällen sehr wirksam, und das Zeitfenster für diese Behandlung wird immer größer. Die Zahl dieser Eingriffe steigt in Österreich beständig an. Für den optimalen Ablauf der Therapie müssen Rettungssanitäter schwere Schlaganfälle erkennen können, die für eine Thrombektomie in Frage kommen – ein entsprechendes Pilotprojekt läuft.

Wenn Patienten einen proximalen Verschluss der Hirnarterie erleiden, also einen schweren Schlaganfall aufgrund eines Blutgerinnsels, können wir den Thrombus mechanisch entfernen. Die sogenannte endovaskuläre Therapie oder Thrombektomie ist eine sehr junge Behandlungsoption. In Österreich haben wir 2011 begonnen, sie bei schweren Schlaganfällen einzusetzen. 2013 zeigten allerdings Studiendaten, dass die Methode nicht den erhofften Erfolg brachte und der Therapieansatz stand vor dem Aus. Die bahnbrechende Entwicklung der sogenannten Stent-Retriever-Systeme sorgte schließlich im Jahr 2015 für erhebliche Verbesserungen.

Die Thrombektomie ist der neue Therapiestandard bei der Behandlung schwerer Schlaganfälle, die durch den akuten Verschluss einer großen Hirnarterie bedingt sind.

Zeitfenster für endovaskuläre Therapie hängt vom Einzelfall ab

Völlig neu wird inzwischen der Faktor Zeit bei endovaskulären Therapien gesehen. Ursprünglich war man der Ansicht, dass ein schwerer Schlaganfall in einem klar definierten Zeitfenster behandelt werden muss, in dem noch genügend rettbares Hirngewebe vorhanden ist. Aktuelle Studien (DEFUSE 3; DAWN; Desai et al.) zeigen aber, dass es wichtiger ist, individuell und in Abhängigkeit vom Infarktgeschehen selbst vorzugehen. Man muss also erkennen, wie viel rettbares Hirngewebe der Patient noch hat und wie viel Gewebe bereits zerstört ist. Das kann von Person zu Person sehr unterschiedlich sein.

Je nach Situation entscheiden die Spezialistinnen und Spezialisten, ob sie das verschlossene Gefäß mit einer Thrombektomie wieder öffnen. Denn glücklicherweise gibt es immer noch Kollateralen – also Nebenäste einer Leitungsbahn – im Gefäßsystem, die in das gleiche Versorgungsgebiet führen und Teile des vom Infarkt bedrohten Gewebes weiter durchbluten. Mit moderner Bildgebung lässt sich das gut darstellen. Diese eingeschränkte Durchblutung reicht manchmal noch aus, um die Struktur für eine gewisse Zeit zu erhalten – und genau dieser Zeitraum ist je nach Person und Ausprägung der Kollateralen unterschiedlich lang.

Für die endovaskuläre Therapie bedeutet das eine Ausweitung der Indikationsstellung: Die Therapie ist also nicht ausschließlich binnen fünf Stunden nach dem Schlaganfall wirksam, sondern – wenn noch genügend rettbares Gewebe besteht – auch bis zu 16 Stunden danach.

Zunahme der endovaskulären Therapie nach Schlaganfall in Österreich

Unsere Grafik zeigt, dass immer mehr Thrombektomien in Österreich durchgeführt werden: 2011 sind nur rund 150 Patienten auf diese Weise behandelt worden, seither stieg die Zahl der Eingriffe bis 2015 stabil an. Ab 2015 war die medizinische Evidenz der Therapie gesichert. Heute liegen wir bei rund 900 Thrombektomien pro Jahr. Wir rechnen, dass von den 24.000 Schlaganfällen, die jährlich in Österreich verzeichnen werden, zwischen fünf und zehn Prozent schwere Schlaganfälle sind und mit einer endovaskulären Therapie versorgt werden müssten. Das wären künftig zwischen 1.200 und 2.400 Patienten pro Jahr.

Um Patienten eine endovaskuläre Therapie zu ermöglichen, bilden sich in Österreich immer dichtere Netzwerke. Derzeit gibt es 39 einfache Stroke Units und neun gut etablierte Interventionszentren, Comprehensive Stroke Centers (Zahl der Interventionen 50 – 200/ Jahr), zwei weitere Zentren sind im Aufbau. Stroke Units und Comprehensive Stroke Centers intensivieren die Zusammenarbeit, so dass eine flächendeckende Versorgung rund um die Uhr möglich ist.

Pilotprojekte zur Erkennung schwerer Schlaganfälle

In Tirol gibt es seit Februar 2018 einen Modellversuch, der darauf zielt, einen schweren Schlaganfall frühestmöglich zu erkennen. Wenn etwa ein Patient in einem Tiroler Bergtal einen Schlaganfall hat, geht der Notruf der Angehörigen an die Rettungszentrale. Diese muss prähospital einschätzen, ob ein Schlaganfall vorliegt oder nicht. Jetzt wollen wir das Ganze noch verfeinern: Die Rettungsleitstelle Tirol verwendet einen Abfrage-Algorithmus, der feststellen soll, ob es sich um einen schweren Schlaganfall handelt. Beim schweren Schlaganfall erfolgt der direkte Transport in ein Interventionszentrum, z.B. auch mit Hubschrauber-Einsatz.

Dafür haben wir ein spezielles System entwickelt, das die Merkmale des schweren Schlaganfalls mit Punkten bewertet. Addiert man die Punkte, lässt sich der Schweregrad des Schlaganfalls gut einschätzen. Ab einer Punkteanzahl von vier oder mehr werden die Patienten gezielt in ein Zentrum gebracht, das die endovaskuläre Therapie durchführen kann – in Tirol etwa nach Innsbruck. Ein leichter Schlaganfall wird natürlich auch sofort versorgt, aber dafür braucht es die systemische Thrombolyse und die Versorgungswege sind etwas anders. Das Tiroler Pilotprojekt hat im Februar begonnen und wird wissenschaftlich evaluiert. Ein ähnliches Projekt soll nächstes Jahr in Niederösterreich starten.

In Wien teilen sich drei Krankenhäuser – AKH Wien, Rudolfstiftung und Barmherzige Brüder – die Tage auf, an denen endovaskuläre Therapien durchgeführt werden. Seit 1. Oktober läuft ein Modellversuch, bei dem die Wiener Rettungskräfte schwere Schlaganfälle an den Tagen, an denen wir zuständig sind, statt in das nächste Stroke Zentrum gleich ins Krankenhaus der Barmherzigen Brüder bringen. Wir haben die Wiener Rettungssanitäter so ausgebildet, dass sie einen schweren von einem leichten Schlaganfall unterscheiden können. Es wird wissenschaftlich evaluiert, wie sich dadurch die Versorgungzeiten verbessern und wie gut die Rettungssanitäter die Schlaganfälle beurteilen können.

Um auch Laien zu vermitteln, wie man einen schweren von einem leichten Schlaganfall unterscheiden kann, haben wir einen Film gedreht, in dem fünf Merkmale dargestellt werden: Gesichtslähmung (Facialdefizit), Armschwäche, Sprachstörung, Beinschwäche, Herdblick (Blickwendung). Es gibt auch eine entsprechende Broschüre dazu.

Quellen:

G.W. Albers, M.P. Marks, S. Kemp et al (for the DEFUSE 3 Investigators): Thrombectomy for Stroke at 6 to 16 Hours with Selection by Perfusion Imaging. N Engl J Med 2018;378:708-18

Shashvat M Desai, Marcelo Rocha, Bradley J Molyneaux et al: Thrombectomy 6-24 hours after stroke in trial ineligible patients. J NeuroIntervent Surg 2018;0:1–6. doi:10.1136/neurintsurg-2018-013915

R.G. Nogueira, A.P. Jadhav, D.C. Haussen, A. Bonafe et al (for the DAWN Trial Investigators): Thrombectomy 6 to 24 Hours after Stroke with a Mismatch between Deficit and Infarct. DOI: 10.1056/NEJMoa1706442

Lehrfilm: https://vs-pd09.sf.apa.at/vs_vielgesundheit/20180921_13_239967_Lehrfilm_FastPlus_210918_1080.mp4



Schlaganfallversorgung: Österreich im europäischen Spitzenfeld





Statement a.o. Univ.-Prof. Dr. Stefan Kiechl, Präsident der Österreichischen Schlaganfallgesellschaft (ÖGSF), Universitätsklinik für Neurologie, Medizinische Universität Innsbruck.

PK zum Welt-Schlaganfall-Tag; 24. 10. 2018, Michl’s Social Club, Wien





Österreich befindet sich bei der Schlaganfallversorgung im europäischen Spitzenfeld, doch in der Nachsorge gibt es Luft nach oben. Das Gesundheitsministerium hat nun einen „Qualitätsstandard Schlaganfall“ ausgearbeitet und auch ein europaweiter Aktionsplan soll für Verbesserungen sorgen.

Bei der Qualität der Schlaganfallversorgung zählt Österreich zu den fünf besten Ländern in Europa. Zu diesem Schluss kam eine aktuelle Studie (ESO ESMINT EAN SAFE Survey), die alle europäischen Länder verglichen hat. Bei der Thrombolyse ist Österreich gemeinsam mit Dänemark Europameister. Auch bei den Thrombektomien, der mechanischen Entfernung von großen Blutgerinnseln, liegen wir ganz weit vorne.

Dass sich Österreich im europäischen Spitzenfeld befindet, hängt mit dem dichten Netz an Schlaganfalleinheiten zusammen, das flächendeckend das gesamte Bundesgebiet abdeckt – also nicht nur die Großstädte sehr gut versorgt, sondern auch ländliche Regionen. In anderen Ländern gibt es zumeist nur kleine Stroke Units, die eine Grundversorgung gewährleisten, und einige wenige große Stroke Units, die Spitzenmedizin betreiben.

Weiters zeichnet Österreich aus, dass in den letzten 15 Jahren kontinuierlich Qualitätskontrolle betrieben wurde. In einem Register werden alle wichtigen Informationen zum Management der Stroke Unit-Patienten gesammelt. Durch die regelmäßigen Auswertungen dieses Registers konnte jede Stroke Unit allfällige Schwächen erkennen und beseitigen.

Österreich schneidet also im europäischen Vergleich sehr gut ab und hat in der Schlaganfallversorgung einen hohen internationalen Stellenwert. Dieser äußert sich auch darin, dass der Österreicher Prof. Michael Brainin zum neuen Präsidenten der Weltschlaganfallgesellschaft gewählt wurde. 2020 wird der erste gemeinsame Kongress der europäischen und der Weltschlaganfallorganisation in Wien stattfinden. Diese Veranstaltung wird der größte Kongress zum Thema Schlaganfall, den es je gegeben hat.

Österreichweiter Qualtiätsstandard Schlaganfall

Durch die Optimierung aller Abläufe vom Rettungswesen bis zur Rehabilitation kann die gesamte Behandlung des Schlaganfalls weiter verbessert werden. In einigen Bundesländern wie der Steiermark, in Tirol, Oberösterreich und seit kurzem auch in Niederösterreich wurden qualitativ gute „Behandlungspfade“ implementiert. Vom Gesundheitsministerium wurde unter der Bezeichnung „Qualitätsstandard Schlaganfall“ ein Pfad für ganz Österreich ausgearbeitet, der sich zurzeit in der Endbegutachtung befindet. Da es bislang nur für ganz wenige Krankheitsbilder Qualitätsstandards gab, zeigt sich, dass der Schlaganfall als ganz besonders wichtig gesehen wird. Wenn die Eckpunkte der Schlaganfallversorgung festgelegt werden, können wir in den nächsten Jahren weitere Fortschritte erzielen.

Optimierungsmöglichkeiten bei Nachsorge und Prävention

Luft nach oben gibt es vor allem in der Nachsorge. Anders als etwa bei einer Tumorerkrankung oder bei einem Herzinfarkt werden Schlaganfallpatienten nicht alle sechs Monate einbestellt, um entsprechende Untersuchungen durchzuführen. In den nächsten Jahren soll die Schlaganfallnachsorge in ganz Österreich etabliert werden, denn jeder fünfte Schlaganfall ist ein wiederholter Gehirnschlag. Dieses Fünftel aller Fälle wäre verhinderbar – wenn alles optimal laufen würde, die Patienten in der Nachbetreuung die besten verfügbaren Medikamente bekämen, und ihre Risikofaktoren so eingestellt würden, dass sie ihre Zielwerte Guideline-konform erreichen.

Europaweiter Aktionsplan Schlaganfall

Am 28. Oktober – am Tag vor dem Weltschlaganfalltag – wird der Aktionsplan Schlaganfall für Europa 2018-2030 veröffentlicht. An der Ausarbeitung waren auch mehrere österreichische Experten beteiligt. Hier werden die Ziele für ganz Europa definiert, die in den nächsten Jahren erfüllt werden sollen. Ein zentrales Ziel ist es, dass Schlaganfallpfade in ganz Europa ausgerollt werden sollen. Die Modelle aus Österreich sind hier Vorbild und zeigen, dass solche Pfade auch das Behandlungs-Outcome der Schlaganfallpatienten verbessern – sie haben also bessere Chancen, wieder ganz gesund zu werden. Ein zweites zentrales Ziel ist es, die Schlaganfalleinheiten europaweit noch weiter auszubauen. Als dritte Maßnahme soll noch mehr in die Prävention investiert werden.

Quelle:

Diana Aguiar de Sousa, Rascha von Martial, Sonia Abilleira et al (ESO ESMINT EAN SAFE Survey on Stroke Care collaborators): Access to and delivery of acute ischaemic stroke treatments: A survey of national scientific societies and stroke experts in 44 European countries European Stroke Journal 0(0) 1–16, 2018







Keine Entwarnung bei Schlaganfällen – jeder 4. Über-25-jährige stirbt an einem Schlaganfall







Statement Univ.-Prof. Dr. Dr. h.c. mult. Michael Brainin; Präsident der World Stroke Organisation; Leiter des Departments für Klinische Neurowissenschaften und Präventionsmedizin sowie des Zentrums für Neurowissenschaften, Donau-Universität Krems.

PK zum Welt-Schlaganfall-Tag; 24. 10. 2018, Michl’s Social Club, Wien





In Zentral- und Osteuropa stirbt jeder 4. Über-25-jährige an einem Schlaganfall.

Auf dem Welt-Schlaganfall-Kongress in Montreal, der soeben zu Ende gegangen ist, hat sich gezeigt, dass die Schlaganfall-Epidemie noch brisanter ist als bisher gedacht. Die weltweite Wahrscheinlichkeit, dass ein Über-25-jähriger an einem Schlaganfall stirbt, hat sich inzwischen von 12 Prozent auf 14 Prozent erhöht. Das bedeutet, dass weltweit jeder 7. Mensch über 25 Jahre an einem Schlaganfall verstirbt. In China ist es jeder 3., und in Zentral- und Osteuropa jeder 4., und das schließt auch Österreich ein. Es sollte sich also niemand der Illusion hingeben, dass es hier eine Entwarnung gibt.

Weiterführender Link zu Österreichische Schlaganfall-Gesellschaft
Walter Struhal

Walter Struhal, website editor der ÖGN

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Europäischer Kopfschmerz- und Migränetag: Experten fordern bessere Versorgung

Durchbruch in der Migräne-Prophylaxe – Aufmerksamkeit für gefährliche Kopfschmerz-Formen


Presseaussendung der Österreichischen Gesellschaft für Neurologie und der Österreichischen Kopfschmerzgesellschaft zum Europäischen Kopfschmerz- und MigränetagDer 12. September ist der Europäische Kopfschmerz- und Migränetag. Kopfschmerzen und Migräne sind nicht nur die häufigsten neurologischen Leiden, sondern gehören auch zu den am weitesten verbreiteten Erkrankungen generell. Doch das Versorgungsnetz weist Defizite auf, betonen Experten der Österreichischen Gesellschaft für Neurologie und der Österreichischen Kopfschmerz-Gesellschaft. Für Patienten mit episodischer oder chronischer Migräne gibt es einen neuen Therapieansatz, ein erster Wirkstoff aus der Substanzgruppe ist jetzt auf den Markt gekommen. Kopfschmerzattacken können auch Warnsignale für gefährliche Erkrankungen sein. Im Alltag lassen sich Schlaganfall und Migräne nicht immer eindeutig voneinander unterscheiden.  Wien, 11. September 2018 – Am 12. September begehen zahlreiche Organisationen in ganz Europa den Europäischen Kopfschmerz- und Migränetag, um Öffentlichkeit und politische Entscheidungsträger auf diese besonders häufige und dennoch unterschätzte Gruppe von neurologischen Erkrankungen aufmerksam zu machen. Auch die Österreichische Gesellschaft für Neurologie und die Österreichische Kopfschmerzgesellschaft nutzen diesen Anlass, um auf die Bedeutung von akkurater Diagnostik und effektiver Therapie aufzuklären und auf Defizite in der Versorgung Betroffener hinzuweisen.

Weit verbreitet, häufig unterschätzt

„Daten der WHO zufolge sind Spannungskopfschmerz und Migräne die weltweit zweit- und dritthäufigsten Erkrankungen überhaupt“, sagt Prim. Univ.-Prof. Dr. Mag. Eugen Trinka,FRCP,Präsident der Österreichischen Gesellschaft für Neurologie (ÖGN) und Vorstand der Universitätsklinik für Neurologie an der Christian Doppler Universitätsklinik Salzburg. Die „Global Burden of Neurological Disease“-Studie[1] liefert wichtige Informationen zur Dimension des Problems. Neurologische Erkrankungen insgesamt sind etwa für ein Zehntel der von Menschen in Krankheit und mit Einschränkungen und Beschwerden verbrachten und verlorenen Lebensjahre (DALY) verantwortlich. Prof. Trinka:Innerhalb dieser Gruppe wiederum nehmen Kopfschmerzen und Migräne die Spitzenplätze ein – noch vor Demenzerkrankungen. Spannungskopfschmerz als häufigste Kopfschmerzform belastet 1,5 Milliarden Menschen, an wiederkehrenden Migräne-Attacken leiden rund 986 Millionen Menschen weltweit. 58,5 Millionen Menschen haben Schmerzmittel-bedingte Kopfschmerzen, häufig aufgrund lang andauernder Selbstmedikation.“

Auch österreichische Daten zeigen, welches Problem chronische Kopfschmerzen darstellen:[2] So litten dieser Studie zufolge etwa 56,4 Prozent der befragten Patienten an episodischen Kopfschmerzattacken, 38,3 Prozent an chronischen Beschwerden.  Mit einem Anteil von 45,5 Prozent stellten Migränepatienten die größte Gruppe von Betroffenen dar.

Prof. Trinka: „Trotz dieser deutlichen Fakten bestehen gegenüber Kopfschmerzen erhebliche Vorurteile und Missverständnisse. Kopfschmerzen und Migräne werden häufig nicht als ernst zu nehmende chronisch wiederkehrende Erkrankung wahrgenommen. Sie bedürfen jedoch einer fundierten und möglichst früh einsetzenden Behandlung.“

Versorgungsnetz mit Lücken

Problematisch sei aber auch die Versorgungssituation, so der ÖGN-Präsident: „Was wir für diese große Zahl an Betroffenen brauchen, ist eine abgestufte und koordiniert funktionierende Versorgung der Kopfschmerz- und Migränepatienten, die von den Hausärzten als zumeist erste Ansprechpartner der Betroffenen über niedergelassene Neurologen bis hin zu einer ausreichenden Zahl spezialisierter Zentren reicht – wovon derzeit in Österreich allerdings nicht die Rede sein kann.“

Problematisch ist unter anderem das verbreitete Auseinanderklaffen zwischen Experten-Empfehlungen und der Praxis. So hat eine Erhebung in acht österreichischen Kopfschmerzzentren[3] gezeigt, dass viele Patienten vor der Überweisung in ein spezialisiertes Zentrum keine ausreichende Therapie erhalten haben. Triptane als spezifische Mittel zur Akuttherapie wurden nicht mehr als 6 Prozent der Erwachsenen mit Migräne verordnet.

Durchbruch in der Migräne-Prophylaxe: Antikörper gegen Attacken

Eine neue Wirkstoffklasse könnte die Lebensqualität für viele Menschen mit chronischer oder episodischer Migräne künftig entscheidend verbessern: In den vergangenen Jahren wurden vier monoklonale Antikörper entwickelt und in klinischen Studien untersucht, und zwar Erenumab, Galcanezumab, Fremanezumab und Eptinezumab.

Drei wirken als Antagonisten gegen das Protein Calcitonin Gene-Related Peptide (CGRP) und einer gegen dessen Rezeptor. CGRP ist ein wichtiger Botenstoff, bestehend aus 37 Aminosäuren, der an der Schmerzweiterleitung beteiligt ist und zu erhöhter Schmerzempfindlichkeit führt. Er kommt während einer Migräneattacke verstärkt in Blut und Speichel vor und spielt eine gut belegte Rolle für das Entstehen der Beschwerden. Die Wirksamkeit und Sicherheit der vier monoklonalen Antikörper wurde und wird in vielen Studien untersucht, an einigen davon war auch die Innsbrucker Universitätsklinik für Neurologie beteiligt“, so Assoz.-Prof. Priv.-Doz. Dr. Gregor Brössner, Präsident der Österreichischen Kopfschmerzgesellschaft (ÖKSG) und Leiter der Ambulanz für Kopf- und Gesichtsschmerzen an der Universitätsklinik für Neurologie der Medizinischen Universität Innsbruck.

Die STRIVE-Studie[4] attestiert beispielsweise Erenumab eine klare Überlegenheit gegenüber Placebo. Untersucht wurden 955 Patienten, die vor Beginn der Antiköpertherapie durchschnittlich 8,3 Migränetage pro Monat aushalten mussten. Der unter die Haut injizierte Wirkstoff vermochte die Attacken zwar nicht gänzlich zu verhindern, er konnte ihre Zahl jedoch deutlich senken, und zwar um 3,2 pro Monat in der 70-mg-Dosierung und um 3,7 pro Monat in der 140-mg-Dosierung. Die Placebogruppe verzeichnete einen Rückgang von nur 1,8 Tagen pro Monat. Für den CGRP-Antikörper Fremanezumab liegen ebenfalls Daten aus einer Phase-III-Studie mit 1.130 Patienten vor, die unter chronischer Migräne leiden.[5] Diese erhielten 675mg Fremanezumab subkutan vierteljährlich, monatlich oder ein Placebo. Die durchschnittliche Reduktion der monatlichen Kopfschmerztage betrug bei quartalsweiser Gabe 4,3 Tage, bei monatlicher Gabe 4,6, bei Placebo 2,5 Tage.

Weniger Nebenwirkungen als klassische Migräne-Medikation

Die CGRP-Antikörpern weisen auch ein generell sehr günstiges Nebenwirkungsprofil auf, so Prof. Brössner: „Die neue Medikamentenklasse erspart Patienten jene Belastungen, die bei gängigen Prophylaxe-Mittel gegen episodische Migräne häufig auftreten, wie Gewichtszunahme,  Stimmungsschwankungen, Schwindel, Schläfrigkeit, Erschöpfung, ja sogar geistige Beeinträchtigung. Das wird zukünftig auch im Patientengespräch von großer Bedeutung sein und sich vermutlich positiv auf die Therapietreue auswirken.“ Eine wichtige künftige Fragestellung werde auch sein, wie man jene Migränepatienten erkennen kann, die am besten auf die neuen Therapien ansprechen. Der Wirkstoff Erenumab ist seit September 2018 auf dem österreichischen Markt erhältlich. Fremanezumab dürfte als nächste Substanz aus dieser Gruppe für Patienten verfügbar sein.

Gefährliche Kopfschmerzen: Wenn hinter Migräne ein Schlaganfall steckt

Anlässlich des Europäischen Kopfschmerz- und Migränetags soll auch Bewusstsein für seltene Kopfschmerzformen geschaffen werden, die ein Hinweis für schwere Erkrankungen sein können. „Hellhörig sollte man werden, wenn Menschen plötzlich über massive Kopfschmerzen klagen, die bisher von diesem Problem weitgehend verschont waren, oder wenn sich bei Patienten die bekannten Kopfschmerzen hinsichtlich Charakter, Intensität oder Frequenz verändern. Auch wenn der klinische Verlauf der Beschwerden atypisch wird oder zusätzlich neurologische Auffälligkeiten auftreten, sollte dies nicht auf die leichte Schulter genommen werden“, so Prim. Priv.-Doz. Dr. Nenad Mitrovic, Leiter der Abteilung für Neurologie am Salzkammergut-Klinikum Vöcklabruck und Vorsitzender der AG für Schmerz in der ÖGN. „All das können Warnsignale für sehr gefährliche Erkrankungen sein, darunter Schlaganfall, Meningitis, strukturelle Gehirnläsionen, wie vaskuläre Malformationen, Glioblastome oder andere Tumore, die sich hinter veränderten Kopfschmerzen und Migräne mit Aura verbergen können.“

Bei migräneähnlichen Attacken mit untypischem Verlauf ist zudem die Verwechslungsgefahr mit Schlaganfall möglich, denn die Symptome können ähnlich sein. Ein besonders plakatives Beispiel ist die Familiäre Hemiplegische Migräne, eine seltene, genetisch bedingte Form der Migräne, die mit motorischen Ausfällen und Bewusstseinsstörungen einhergeht und leicht als Schlaganfall interpretiert werden kann. Umgekehrt geht ein akuter Schlaganfall oft mit Kopfschmerzen einher und kann klinisch einer Migräne mit Aura ähneln.

Manche Krankheiten, die zu Kopfschmerzen und Schlaganfällen führen, können lebensbedrohliche Zustände hervorrufen, betont Prim. Mitrovic: „Dazu zählt etwa die Subarachnoidalblutung, eine spezielle Form des Schlaganfalls. Ihr Auftreten wird fast immer mit schlagartig einsetzenden, zerreißenden Kopfschmerzen charakterisiert, in der Regel occipital lokalisiert, und ist häufig mit neurologischen Ausfällen gekoppelt.“

Das reversible zerebrale Vasokonstriktionssyndrom (RCVS) ist eine seltene Erkrankung, die ebenfalls Schlaganfälle nach sich ziehen kann. Es entsteht durch ein Zusammenziehen der Muskulatur der Hirngefäße und betrifft vor allem Frauen ab dem 40ten Lebensjahr. RCVS beginnt mit akut einsetzenden, stark ausgeprägten Kopfschmerzen, die innerhalb weniger Sekunden die volle Intensität erreichen. Mögliche Auslöser dieses Syndroms sind die Einnahme von Medikamenten wie SSRI, Triptane oder Ergotamine. Auch Drogen wie Cannabis, Kokain und Amphetamine können Auslöser sein. RCVS kann allerdings auch nach einer Entbindung auftreten.

„Insgesamt ist die Beziehung zwischen Kopfschmerz, Migräne und Schlaganfall sehr komplex“, so Prim. Mitrovic. „Sie können gleichzeitig ohne direkten Zusammenhang auftreten, es gibt aber auch zahlreiche Verbindungen zwischen diesen Krankheiten. Laut einer Metaanalyse ist bei Migränepatienten mit begleitender Aurasymptomatik von einem etwa zweifach erhöhten Risiko für ischämische Schlaganfälle auszugehen. Rauchen und die Einnahme der Pille erhöhen dieses Risiko nochmals deutlich.[6]

Die ausführlichen Expertenstatements sind unter www.bkkommunikation.com/de/presse-service/pressetexte/, Fotos von der Pressekonferenz ab etwa 12 Uhr unter www.bkkommunikation.com/de/presse-service/fotos/ zu finden.

Medienkontakt: Bettschart&Kofler Kommunikationsberatung Dr. Birgit Kofler 06766368930 kofler[at]bkkommunikation.com Mag. Roland Bettschart 06766356775 bettschart[at]bkkommunikation.com


[1] Global, regional, and national burden of neurological disorders during 1990-2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015. Lancet Neurol 2017 Nov;16(11):877-897. doi: 10.1016/S1474-4422(17)30299-5. Epub 2017 Sep 17. [2] Zebenholzer et al, Prevalence, management and burden of episodic and chronic headaches–a cross-sectional multicentre study in eight Austrian headache centres. J Headache Pain. 2015;16:531 [3] Zebenholzer K, Gall W, Wöber C. Triptan use and overuse in Austria – a survey based on nationwide sickness healthcare claims data. 18th Congress of the International Headache Society, Vancouver 2017 [4] Goadsby et al., N Engl J Med 2017; 377:2123-2132 [5] Silberstein et al., N Engl J Med 2017; 377:2113–2122 [6] Kurth T et al. Migraine and stroke: a complex asso­ciation with clinical implications. Lancet Neurol. 2012; 11:92–100
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Europäischer Epilepsiekontreß in Wien

Fortschritte bei Entschlüsselung der Ursachen, neue Therapien

Ab heute Sonntag ist Wien das Zentrum der Internationalen Epileptologie: Auf dem 13. Europäischen Epilepsiekongress diskutieren fast 3.000 Experten eine völlig neue Sicht auf Epilepsie-Symptome, aber auch die Lücke zwischen therapeutische Möglichkeiten und Versorgungsrealität. Weitere wichtige Themen auf der Kongressagenda: Wie die Entschlüsselung der Zusammenhänge zwischen Epilepsie und Demenz den Weg zu neuen Alzheimertherapien ebnen könnte und wie neuerdings Kindern mit seltenen erblichen Epilepsieformen geholfen werden kann.

Wien, am 26. August 2018 – Bereits zum zweiten Mal nach 2004 findet der Europäische Epilepsiekongress (ECE) von 26. bis 30. August in Wien statt. Mit 2.800 internationalen Teilnehmerinnen und Teilnehmern und fünf Tagen intensivem Programm ist der ECE die größte und wichtigste europäische Tagung zur Epileptologie – einem Forschungsgebiet, das sich längst nicht auf Krampfanfälle beschränkt und rasant weiterentwickelt. „Wir können heute so viel mehr für Betroffene tun als noch vor ein einigen Jahren. Leider kommen die Innovationen nicht in ausreichendem Maß bei allen Betroffenen an“, sagt im Vorfeld des wissenschaftlichen Großereignisses Kongresspräsident Prim. Univ.-Prof. Dr. Mag. Eugen Trinka (Salzburg), der auch der Europäischen Gesellschaft für Epileptologie und der Österreichischen Gesellschaft für Neurologie (ÖGN) vorsteht. Sieben von zehn Epilepsie-Patienten könnten beispielsweise dank neuer medikamentöser Optionen anfallsfrei leben, doch längst nicht alle Betroffenen profitieren davon. Noch schlechter dürfte es beim Zugang zu neuartigen Operationstechniken aussehen.

Epilepsie kostet Europas Wirtschaft 20 Milliarden Euro pro Jahr

„Die Krankheitslast und die Versorgungsdefizite bei der Epilepsie werden häufig unterschätzt“, so der ECE-Präsident. Zwar halten sich die Behandlungskosten im Vergleich zu Krankheiten wie der Multiplen Sklerose im Rahmen – sie betragen derzeit 0,5 Prozent der globalen Krankheitskosten. Dafür schlagen sich die indirekten Kosten umso mehr zu Buche. Schuld daran sind die zahlreichen Begleiterkrankungen wie Depression, Migräne, Psychosen, Angstzustände oder kognitive Störungen. Beim Ranking der Krankheiten, die Behinderungen zur Folge haben, landet Epilepsie in der Global Burden of Disease Studie auf Platz 4 von 200. Außerdem wirken sich Vorurteile und Stigmatisierung negativ aus: Epilepsie-Patienten haben es bei der Ausbildung und am Arbeitsmarkt besonders schwer und sind daher oft arbeitslos. „Allein für Europa werden die wirtschaftlichen Folgen der Krankheit auf 20 Milliarden Euro pro Jahr geschätzt. Das ist eine gewaltige Summe, die in der Patientenversorgung besser aufgehoben wäre“, sagt Prof. Trinka.

Epilepsie völlig neu denken

Aktuell vollzieht sich eine „Revolution in der Bewertung von Epilepsie“, wie Kongresspräsident Prof. Trinka betont: „Wir betrachten heute Epilepsie nicht länger als die eigentliche Krankheit, sondern als Symptom unterschiedlichster anderer Erkrankungen. So vielfältig die Ursachen sind, so vielfältige Diagnose- und Behandlungszugänge sind auch nötig“, erläutert ECE-Präsident Prof. Trinka. Bei Kindern etwa können epileptische Anfälle ein Hinweis auf eine seltene, genetisch bedingte Krankheit sein, so etwa ein gestörter Zellstoffwechsel, der erst aufgrund der Krämpfe entdeckt wird. Die schwerste Form von Anfällen, der Status epilepticus, der sogar Wochen anhalten kann, tritt bei dieser Patientengruppe häufig auf. Bei Erwachsenen können Anfälle im Sinne einer erworbenen Epilepsie etwa die Folge eines Schädel-Hirn-Traumas oder eines Schlaganfalls sein.

Genetische Mechanismen entschlüsseln und beeinflussen

Bei den angeborenen Formen der Epilepsie ist die Forschung zunehmend erfolgreich, die genetischen Ursachen zu entschlüsseln. Dies eröffnet auch den Weg zu neuen Behandlungsansätzen. „Neue medikamentöse Therapien sollen gezielt auf den jeweiligen Krankheitsmechanismus wirken, das unterscheidet sie grundlegend von klassischen Anti-Epileptika“, erklärt ECE-Präsident Prof. Trinka.

Ein Beispiel ist die Tuberöse Sklerose, eine Krankheit, die durch genetisch bedingte TSC-Gen-Mutationen zu schwerer, therapieresistenten Epilepsie, Tumoren in Organen und Entwicklungsstörungen führt. Im Rahmen der Epileptologie konnte der Target-Wirkstoff Everolimus entwickelt werden, der den genetischen Mechanismus unterbindet und damit Anfälle sowie Tumorwachstum stoppen kann. Intensiv geforscht wird auch, wie man Gendefekte überbrücken oder ein fehlendes Genprodukt ersetzen kann – das ist beispielsweise bei der Neuronalen Ceroid-Lipofuszinose geglückt. Für Kinder mit dieser seltenen, bislang tödlich verlaufenden Stoffwechselerkrankung gibt es jetzt eine Behandlungsoption.

Epileptologie bringt neuen Ansatz in Alzheimer Forschung

Eines der aktuellen Top-Themen in der Forschung zu erworbenen Epilepsien ist der Zusammenhang zwischen der Alzheimer-Erkrankung und Epilepsie. Hier könnte die Epileptologie neuen Ansätzen im Kampf gegen neurodegenerative Erkrankungen zum Durchbruch verhelfen. Diese sind durch eine Anhäufung von Tau-Proteinen im Blut bestimmt. Auch Epilepsie kann diese Akkumulation befördern und ist möglicherweise der entscheidende Motor für das Fortschreiten der Krankheit. Bekannt ist inzwischen, dass Alzheimer-Patienten mit fluktuierendem Krankheitsverlauf kontinuierliche epileptische Entladungen im Hippocampus aufweisen. Zahlreiche Studien untersuchen im Moment, wie dieser Prozess medikamentös beeinflusst und so der neurodegenerative Prozess gestoppt werden kann. „Dieser neue Ansatz könnte endlich einen Schlüssel zur wirksamen Bekämpfung von Alzheimer liefern“, sagt Kongresspräsident Prof. Trinka.

Cannabidiol reduziert Anfälle um die Hälfte

Auf dem Kongress werden wichtige  therapeutische Entwicklungen diskutiert, etwa die Rolle von Cannabinoiden in der Epilepsie-Therapie. Vor allem Cannabidiol, ein nicht psychotroper Bestandteil der Cannabispflanze, hat in einigen Untersuchungen bei Kindern mit seltenen und pharmakoresistenten Epilepsieformen wie dem Dravet-Syndom oder dem Lennox-Gastaut-Syndrom vielversprechende Ergebnisse geliefert. Im Schnitt ließen sich die Anfälle in einer Fallstudie damit um rund die Hälfte reduzieren, neun Prozent der Patienten blieben sogar völlig anfallsfrei. „Diese Substanzen sind nicht für den breiten Einsatz bei allen Epilepsieformen gedacht“, so Prof. Trinka, „Sie scheinen aber gerade für diese schweren Fälle bei Kindern und Jugendlichen, aber auch erkrankten Erwachsenen, eine interessante therapeutische Optionen zu sein.“

Mit Laser Epilepsie-Herd im Gehirn ausschalten

Bei bestimmten Epilepsie-Formen sind neurochirurgische Eingriffe das Mittel der Wahl. Die Laserchirurgie bietet inzwischen eine sehr schonende Möglichkeit: „Statt Hirnteile zu entfernen, wird der epileptogene Herd im Gehirn mit Lasertechnik ausgeschaltet. Damit lassen sich die Rekonvaleszenz-Zeiten verkürzen und die Spitalstage verringern“, berichtet Prof. Trinka. Die Technik setzt sich bereits in den USA durch, wo Kosten eine besonders große Rolle spielen. Patienten können manchmal noch am selben Tag, im Durchschnitt aber nach zwei Tagen, entlassen werden. Bei der herkömmlichen chirurgischen Methode bleiben Patienten durchschnittlich zehn Tage im Krankenhaus.

Diagnostik auf Top-Niveau: Von Magnetenzephalografie bis Genomanalysen

Nicht zuletzt auch die technischen Entwicklungen in der Diagnostik treiben das Forschungsfeld voran, wie das Kongressprogramm deutlich zeigt. Das gilt etwa für die Neuro-Bildgebung: Mit modernster Magnet-Enzephalografie lässt sich genau verorten, woher die epileptischen Signale kommen. Computer mit enormer Rechnerleistung können ganze Genome analysieren, Ähnlichkeiten zwischen kranken Familienmitgliedern aufspüren oder Gene ausmachen, die für die Krankheit eine Rolle spielen.

Medienkontakt: B&K – Bettschart&Kofler Kommunikationsberatung Dr. Birgit Kofler Tel.: +43-1-319 43 78; +43-676-63 68 930 E-Mail: kofler[at]bkkommunikation.com
Walter Struhal

Walter Struhal, website editor der ÖGN

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Welt-MS-Tag – Verhinderung von Invalidität als Ziel

Welt-MS-Tag: Verhinderung von Invalidität als Ziel
Rund 12.500 Menschen in Österreich leiden an Multipler Sklerose. Für sie stehen immer mehr wirksame Therapien zur Verfügung. Eine effektive Behandlung in den ersten Phasen der Krankheit kann Patienten Invalidität ersparen und zahlt sich auch gesundheits- und gesamtökonomisch aus, betont die Österreichischen Gesellschaft für Neurologie aus Anlass des Welt-MS-Tages 2018 am 30. Mai.
Wien/Innsbruck, 30. Mai 2018 – In Österreich leiden rund 12.500 Menschen an Multipler Sklerose, weltweit sind es etwa 2,3 Millionen Betroffene. Immer mehr wirksame Therapien stehen heute zur Verfügung. Eine effektive Behandlung in den ersten Phasen der Krankheit kann Patientinnen und Patienten gefürchtete Invalidität ersparen und zahlt sich auch gesundheits- und gesamtökonomisch aus, betont Univ.-Prof. Dr. Thomas Berger, stellvertretender Klinikdirektor an der Neurologischen Universitätsklinik der MedUni Innsbruck und Koordinator für MS der Österreichischen Gesellschaft für Neurologie (ÖGN), aus Anlass des Welt-MS-Tages 2018 (30. Mai).
Die Multiple Sklerose ist die häufigste neurologische Erkrankung im jungen Erwachsenenalter mit Risiko einer zukünftigen Behinderung. Vier Mal mehr Frauen als Männer entwickeln diese chronisch entzündliche Erkrankung des Zentralnervensystems. Bei etwa 85 bis 90 Prozent beginnt die Krankheit mit einem schubförmigen Verlauf. Es gibt aber auch Patienten, bei denen die Symptome von Anfang an ständig zunehmen (primär progredient). Ein erheblicher Anteil der Betroffenen, welche zunächst immer wieder akute Schübe entwickeln, würden, wenn Sie keine Therapie erhielten, später einen sekundär progredienten Verlauf mit ständigem Fortschreiten der bestehenden Symptome – vor allem Beeinträchtigung der Gehfähigkeit, die Behinderung und Invalidität bedeutet.
Immer wirksamere Behandlung
Während bis zur Mitte der 1990er-Jahre nur eine medikamentöse Therapie akuter MS-Schübe möglich war, hat sich die Situation seither deutlich gewandelt. Mit den ersten krankheitsmodifizierenden Therapien, z.B. Beta-Interferone oder dem Wirkstoff Glatirameracetat, ließ sich die Schubrate um etwa ein Drittel reduzieren. Monoklonale Antikörper und synthetische Wirkstoffe, welche gezielt in die Krankheitsabläufe der MS eingreifen, sind hinzugekommen. Die Wirksamkeit der Therapie hat sich in den vergangenen Jahren deutlich erhöht.
„Heute zielen unsere Therapien darauf ab, akute MS-Schübe möglichst überhaupt zu vermeiden“, schilderte Prof. Berger die Fortschritte, welche in der jüngeren Vergangenheit gemacht worden sind. Bei optimaler Behandlung scheint dieses Ziel bereits bei 80 bis 85 Prozent der Patienten erreichbar zu sein. Das Konzept dahinter: Durch möglichst wirksame Unterdrückung der chronisch entzündlichen Erkrankung des Zentralnervensystems sollen ein Fortschreiten und eine sich akkumulierende Invalidität verhindert werden.
Neue Therapien
In jüngerer Vergangenheit wurden in der EU zwei neue Medikamente und Behandlungsformen zugelassen, welche eine weitere Verbesserung bringen sollen. Prof. Berger: „Es handelt sich dabei um Cladribine zur Behandlung der aktivenvschubförmigen MS und um den monoklonalen Antikörper Ocrelizumab zur Therapie der aktiven schubförmigen, aber erstmals auch der von Beginn fortschreitenden Form der Multiplen Sklerose. Für diese Verlaufsform der MS stand bisher überhaupt keine medikamentöse Behandlung zur Verfügung.“
Cladribine wurde ursprünglich als Krebsmedikament entwickelt. Sein Einfluss auf das Immunsystem aber macht es in der MS-Therapie auf ganz neue Art einsetzbar. Prof. Berger: „Patienten werden damit in Tablettenform für 14 Tage behandelt. Dann folgt ein Jahr Pause, danach wird im zweiten Jahr noch einmal 14 Tage behandelt. Darauf folgt eine Nachbeobachtungsphase von zwei Jahren.“ Noch fehlen endgültige Befunde. Aber in einer klinischen Untersuchung mit 1.326 Patienten ließen sich bis zu 80 Prozent der Betroffenen schubfrei halten. In der Placebogruppe blieben rund 60 Prozent ohne Schub. Die jährliche Schubrate wurde damit etwa halbiert. Mittlerweile geht man davon aus, dass selbst vier Jahre nach Therapie noch eine Freiheit von akuten Krankheitsepisoden bei 50 Prozent der Betroffenen erreicht werden kann. Bei der zweiten neuen Therapie, die in der EU Anfang 2018 zugelassen wurde, handelt es sich um den monoklonalen Antikörper Ocrelizumab. „Das Arzneimittel wurde für die Behandlung der aktiven schubförmigen MS zugelassen, aber auch für Patienten mit früher primär chronisch progredienter MS. Hier gab es bisher gar keine Therapie“, sagte Prof. Berger. Der monoklonale Antikörper wirkt gezielt auf die B-Zellen des Immunsystems, welche an der Multiplen Sklerose beteiligt sind. Nach einer Erstanwendung erfolgt die weitere Therapie mit dem Medikament alle sechs Monate – jeweils per Infusion. In der für die Zulassung von Ocrelizumab für die Behandlung dieser Form der MS entscheidenden Studie zeigte sich über einen Zeitraum von zwölf bzw. 24 Wochen eine Reduktion des Fortschreitens von Behinderung bei einer solchen Therapie im Vergleich zur Gabe eines Placebos um etwa ein Viertel.
Positive Langzeiteffekte
Die neuen Behandlungsformen bedeuten für die Patienten vor allem eine bessere Lebensqualität über einen deutlich längeren Zeitraum ihres Lebens hinweg. Das ist an schon extrem wichtig. „Multiple Sklerose bedeutet, dass die Patienten mit dieser Diagnose bzw. Erkrankung bis zu 60 bis 70 Jahre leben müssen“, betonte der Neurologe. Deshalb kommt es auf die langfristigen Ergebnisse der Therapie an. Gerade auf diesem Gebiet zeigt daneben eine neue auch in Österreich durchgeführte wissenschaftliche Untersuchung von Berger und Co-Autoren, dass eine wirksame frühzeitig Behandlung der Multiplen Sklerose ökonomisch einen Vorteil bieten dürfte. Im Rahmen der Untersuchung wurden in 16 europäischen Staaten insgesamt rund 16.000 MS-Patienten bezüglich Gesundheitsstatus, Beschäftigung, Pflegebedarf, medizinischen Versorgungsaufwand, Lebensqualität und anderer Faktoren befragt. In der österreichischen Teilstudie, deren Ergebnisse im vergangenen Jahr veröffentlicht wurden, wurden die Angaben von 517 Patienten analysiert. Das mittlere Alter betrug 53 Jahre, 72 Prozent waren noch nicht im Pensionsalter.
Was sich in der Umfrage herausstellte:
  • In der Patientengruppe mit keiner oder nur schwacher Behinderung (EDSS-Wert 0-3,5) durch die MS-Erkrankung betrugen die Jahres-Gesamtkosten durch die Erkrankung (Ausgaben für Gesundheitsversorgung mit Arzneimitteln, Arztkonsultationen, Spitalsaufenthalte sowie die indirekten Kosten durch Krankenstand, Invalidität, Frühpensionierung etc.) rund 25.100 Euro.
  • Bei moderater Behinderung (EDSS 4 bis 6,5; bei 6,5 benötigt der Betroffene bereits Gehhilfen) stiegen die Jahreskosten auf 44.100 Euro an
  • Schwere bis schwerste Behinderung (EDSS 7 bis 9) ging mit einem Jahresaufwand von 73.800 Euro einher.
Während die Ausgaben für spezifisch gegen die MS wirkende Therapien in der ersten Gruppe (keine bis geringe Behinderung) pro Jahr und Patient 11.860 Euro betrug, waren es in der mittleren Gruppe im Durchschnit 9.222 Euro und bei den Patienten mit fortgeschrittenster Erkrankkung 2.779 Euro. Insgesamt schnellten die direkten gesundheitsbezogenen Ausgaben durch die MS pro Jahr von 18.358 in der Gruppe der kaum Belasteten auf 29.224 Euro bei den Personen mit moderater Behinderung und schließlich auf 55.107 Euro bei den am schwersten Betroffen hinauf. Langzeit-Krankenstände, Invaliditätsunterstützungen und Frühpensionierung (indirekte Kosten) versursachten pro Jahr und Person 6.735 Euro an Aufwendungen in der ersten Gruppe, 14.924 Euro an Kosten pro Person und Jahr in der Gruppe der moderat Betroffenen und 18.676 Euro Kosten in der Gruppe der am schwersten Betroffenen.
Für Prof. Berger sollte sich daraus sinnvollerweise eine Strategie ergeben, welche die Invalidität von MS-Patienten möglichst hinausschiebt oder gar verhindert: „Man könnte daraus folgern, dass eine intensive und wirksame Therapie in der Anfangs- und Frühphase eine Kostenexplosion in der Spätphase der Erkrankung verhindert.“ Das wäre – neben dem klaren persönlichen Vorteil für die Betroffenen selbst – auch ein gesundheits- und gesamtwirtschaftliches Argument für eine möglichst optimale Versorgung der Betroffenen.
Viel zu wenige MS-Patienten behalten ihre Beschäftigung
Freilich, hier müssen aber auch noch viele andere Aktivitäten gefördert werden, die MS-Patienten zugutekommen. So hat sich in der Umfrage herausgestellt, dass in ganz Europa – auch in Österreich – offenbar viel zu wenige Betroffene dazu in der Lage sind, weiterhin ihren Beruf auszuüben. „Sowohl in Österreich als auch in den anderen Staaten und egal in welchem Gesundheitssystem sind – auch bei einem nur leichten Behinderungsgrad (EDSS 3) -nur noch etwa 50 Prozent der MS-Patienten berufstätig“, sagt Prof. Berger. Die meisten der MS-Betroffenen würden darüber hinaus typischerweise an „Fatigue“ (krankheitsbedingte Ermüdbarkeit) und/oder kognitiven Problemen leiden. In Österreich besteht seit 2006 ein MS Therapieregister, in dem die Daten von mittlerweile über 4.000 Betroffenen enthalten sind. Es soll helfen, die Qualität der Behandlung – die Therapie mit den modernen MS-Medikamenten erfolgt nach entsprechender Diagnose und Indikationsstellung über rund 130 Zentren – zu sichern. „Diese Informationen sollte man gemeinsam mit den Kostenträgern nützen, damit jeder Patient die optimale, individuelle Behandlung bekommt und die Kosten weiterhin von den Krankenkassen bzw. den Spitälern übernommen werden“, betont der Experte.
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Welt-Parkinsontag am 11. April Viele Optionen für eine individuelle Therapie – Frühe Abklärung wichtig für die Lebensqualität

Presseaussendung der Österreichischen Gesellschaft für Neurologie und der Österreichischen Parkinsongesellschaft zum Welt-Parkinsontag

Welt-Parkinsontag am 11. April

Viele Optionen für eine individuelle Therapie – Frühe Abklärung wichtig für die Lebensqualität

Eine breite Palette von Behandlungsoptionen – von wirksamen Medikamenten bis zu verschiedenen invasiven Verfahren – macht es heute möglich, die Symptome der Parkinson-Erkrankung wirksam zu lindern. Betroffene sollten möglich früh im Krankheitsverlauf den Rat eines Spezialisten suchen, um von einem raschen Behandlungsbeginn optimal zu profitieren, betonen die Österreichische Gesellschaft für Neurologie und die Österreichische Parkinsongesellschaft zum Welt-Parkinsontag am 11. April. Morbus Parkinson ist nicht nur eine Erkrankung des höheren Lebensalters, wie oft angenommen: Auch jüngere Menschen können an bestimmten Formen des neurologischen Leidens erkranken.

Wien, 10. April 2018 – Immer mehr Erkenntnisse über die Entstehung der Parkinson-Erkrankung, neue Ansätze in der Früherkennung, die Bedeutung eines frühen Behandlungsbeginns, um von den zahlreichen wirksamen Therapieoptionen profitieren zu können, und die Besonderheiten von erblichen Parkinson-Formen, die bereits im jüngeren Alter auftreten: Das sind einige der Themen, auf die aus Anlass des Welt-Parkinsontages die Österreichische Gesellschaft für Neurologie (ÖGN) und die Österreichische Parkinson Gesellschaft (ÖPG) hinweisen. Der Welt Parkinson Tag erinnert jährlich am 11. April an den Geburtstag des britischen Arztes Dr. James Parkinson, der vor mehr als 200 Jahren erstmals unter der Bezeichnung Schüttellähmung (Paralysis agitans) jene Erkrankung beschrieb, die heute unter seinem Namen geläufig ist.

Breite Palette von Therapieoptionen fördert die Lebensqualität

Wir haben zwar nach wie vor keinen Behandlungsansatz, um die Parkinson-Erkrankung zu stoppen oder gar umzukehren. Aber wir verfügen über eine breite Palette von therapeutischen Optionen, mit deren Hilfe wir die motorischen und nichtmotorischen Krankheitssymptome in unterschiedlichen Stadien gut kontrollieren können,“ so Univ.-Prof. Dr. Eduard Auff (Wien), Präsident der Österreichischen Parkinson Gesellschaft. „Das reicht von zahlreichen sehr effektiven Medikamenten, die über unterschiedliche Wirkmechanismen an den Symptomen ansetzen, bis hin zu mehreren invasiven Verfahren wie der Tiefen Hirnstimulation und dem Einsatz von Computer-gesteuerten Pumpen, die Apomorphin subkutan oder L-Dopa kontinuierlich über eine PEG-Sonde durch die Bauchhaut in den Dünndarm liefern.“ Werden all diese Möglichkeiten optimal und im Sinne einer individuell angepassten Therapie genutzt, so Prof. Auff, dann könne ein sehr großer Teil der Betroffenen durch die effektive Kontrolle der Symptome über einen langen Zeitraum ein weitgehend unbehindertes Leben führen.

Morbus Parkinson gehört mit Alzheimer zu den häufigsten neurodegenerativen Erkrankungen und betrifft rund zwei Prozent der Bevölkerung über 65. In Österreich gibt es aktuell mehr als 20.000 Parkinson-Patienten, in Europa rund 1,2 Millionen.

Krankheitsentstehung weitgehend entschlüsselt

Durchaus Hoffnung besteht unter Experten, dass in Zukunft neue Therapien nicht nur an Symptomen, sondern an den Krankheits-Ursachen selbst ansetzen könnten. Denn über diese werden von der Forschung immer mehr Details entschlüsselt. „Eine wesentliche Rolle in der Entstehung von Morbus Parkinson kommt dem Alpha-Synuclein zu, einer Eiweißsubstanz, die grundsätzlich auch bei gesunden Menschen vorkommt. Bei Parkinson-Patienten ist sie aber in fehlerhafter Weise gefaltet und in viel größeren Mengen vorhanden.“ Diese pathologischen Eiweißablagerungen finden sich nicht nur in Nervenzellen des Gehirns, sondern beispielsweise auch des Darms, der Haut oder der Speicheldrüsen. Erkrankte Nervenzellen können dann diese krankhaften Veränderungen im ganzen Nervensystem verbreiten.

Immer mehr Wissen gibt es auch über die sehr frühen Phasen von Morbus Parkinson, in denen die Erkrankung weitgehend „stumm“ verläuft, bevor typische Bewegungssymptome wie Zittern oder langsame und steife Bewegungen auftreten. In dieser Phase sterben jedoch bereits zahlreiche Nervenzellen ab. Zum Beispiel ist belegt, dass Traum-Schlaf-Verhaltensstörungen, bei denen aggressive Träume von unkontrollierten massiven Bewegungen begleitet sind, schon viele Jahre vor Beginn der typischen neurologischen Symptome einer Parkinsonerkrankung auftreten können. Als Früherkennungsinstrumente untersucht werden unter anderem Haut- und Darmbiopsien oder verschiedene moderne Verfahren des Neuroimaging wie PET. „Mit all diesen Möglichkeiten müssen wir sorgfältig umgehen, denn es ist auch ein ethisches Problem, eine Krankheit in einem frühen Vorläuferstadium zu identifizieren, wenn wir den Betroffenen keine kausale Behandlung anbieten können.“

Auch Jüngere können erkranken – Genetische Ursachen berücksichtigen

Morbus Parkinson wird vor allem als eine Erkrankung des höheren Alters wahrgenommen. Tatsächlich sind aber in bis zu zehn Prozent der Fälle jüngere Menschen betroffen, teils von bestimmten erblichen Formen von Parkinson. Inzwischen sind verschiedene Genorte und Gene identifiziert, die an diesen speziellen Formen beteiligt sind. „In dieser Patientengruppe müssen wir besondere Bedürfnisse wie den Wunsch, weiter am Arbeitsleben teilzunehmen oder familiäre Aufgaben erfüllen zu können, in der Therapieplanung speziell berücksichtigen“, so Prof. Auff.

Frühzeitig Hilfe bei Spezialisten holen

Nicht nur für jüngere, sondern für alle Parkinson-Patienten – oder Menschen, die mögliche Anzeichen an sich beobachten – gilt: Es sollte ehestmöglich eine Spezialistin oder ein Spezialist für neurologische Bewegungsstörungen aufgesucht werden. Dies nicht nur, um möglichst früh in den Genuss einer geeigneten Therapie zu kommen, so der Experte. „Es geht auch um eine möglichst rasche Abgrenzung von den zahlreichen Parkinson-ähnlichen Erkrankungen. Diese sprechen nämlich auf Parkinson-Medikamente nicht an, für eine korrekte Therapie ist also die Unterscheidung entscheidend.“

In Österreich bestehe eine sehr gut organisierte Versorgungskette, so Prof. Auff. „Von den Spezialambulanzen für Parkinson und niedergelassenen Neurologen bis zu den Hausärzten stehen auf allen Versorgungsstufen Anlaufstellen zur Verfügung, und die therapeutischen Möglichkeiten werden im Interesse der Betroffenen gut ausgeschöpft.“

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Walter Struhal

Walter Struhal, website editor der ÖGN

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